I- Formulário de Avaliação de Satisfação do Usuário
Identificação
Nome Completo:
Data de Nascimento:
Contato:
Unidade da Avaliação:
CAPS
Hospital
Núlceo De Assistência Farmacêutica
UBS Itamaraty
UBS Santa Efigênia
UBS União
UBS Ciganopoles
UBS Urucu
UBS Espirito Santo
UBS Tauá Mirim
UBS Ribeirinha
UBS Centro
UBS Pera
UBS Santa Helena
UBS Chagas Aguiar
UBS Duque de Caixias
UBS Itapéua
UBS Fluvial
Lacen
Hemoam
Tropical
Saúde Indigena
Pestalozzi
PoliClínica
Ubs Fluvial
SOS
Devisa
CER
CAF
Secretaria de Saúde
TFD
Data:
Avaliação
I- Como você avalia o atendimento recebido?
Ótimo
Bom
Regular
Ruim
Péssimo
II- Como você avalia a acessibilidade ao serviço de saúde?
Ótimo
Bom
Regular
Ruim
Péssimo
III- Como você avalia a qualidade do tratamento recebido?
Ótimo
Bom
Regular
Ruim
Péssimo
IV- Como você avalia a comunicação com os profissionais de saúde?
Ótimo
Bom
Regular
Ruim
Péssimo
V- Você foi atendido(a) de forma respeitosa e digna?
Sim
Não
VI- Você foi informado sobre seu tratamento e cuidados?
Sim
Não
VII- Você teve suas necessidades e expectativas atendidas?
Sim
Não
VIII- Descreva qualquer comentário ou sugestão que você tenha sobre o serviço de saúde:
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